Κλινική εξέταση του μαστού

Στο Ιατρείο χειρουργικής Μαστού η κλινική εξέταση της ασθενούς περιλαμβάνει:

• φυσική εξέταση των μαστών που συμπληρώνεται, εφόσον κρίνεται αναγκαίο με υπερηχογραφική συσχέτιση
• μαστογραφική συσχέτιση των ψηλαφητικών και υπερηχογραφικών ευρημάτων
• διαφορική διάγνωση και σύσταση για περαιτέρω ενέργειες
• γραπτό ενημερωτικό σημείωμα με τις απαραίτητες ανωτέρω πληροφορίες

Κατά την κλινική εξέταση  αναζητούνται:

• Ψηλαφητές μάζες
• Έκκριση από τη θηλή
• Εισολκή δέρματος-θηλής
• Αλλαγές του δέρματος του μαστού ή της θηλής
• Διόγκωση λεμφαδένων

1. Δυσφορία στην περιοχή του μαστού
   • Χρονική αλληλουχία: βαθμιαία ή αιφνίδια εισβολή – χρονικό διάστημα που παραμένει το σύμπτωμα. Είναι το σύμπτωμα διαλείπον ή συνεχές.
   • Σχέση με την εμμηνορρυσία: χρονική συσχέτιση – βαρύτητα.
   • Χαρακτήρας του άλγους: καυσαλγία, διαξιφιστικό άλγος, αμβλύς πόνος, ετερόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος, εντόπιση, αντανακλάσεις.
   • Συνοδά συμπτώματα: ύπαρξη διογκώσεως ή μάζας , έκκριμα θηλής.
   • Φάρμακα
2. Μαζα ή διόγκωση στον μαστό.
   • Χρονικές συσχετίσεις: Χρονικό διάστημα αφότου παρατηρήθηκε η διόγκωση – είναι διόγκωση διαλείπουσα ή υποτροπιάζει σε σχέση με την εμμηνορρυσία.
   • Συμπτώματα: Ευαισθησία ή πονος.
   • Μετάβολές του όγκου: μέγεθος, χαρακτηριστικά, σχέση με την εμμηνορρυσία (χρονική σχέση, βαρυτητα).
   • Συνοδά συμπτώματα: εισολκή της θηλής, παρουσία επώδυνης λεμφαδενοπάθειας.
3. Έκκριμά της θηλής
   • Χαρακτηριστικά: βαθμιαία ή αιφνίδια εισβολή, διάρκεια, χρώμα, σύσταση, οσμή, ποσότητα.
   • Συνοδά συμπτώματα: εισολκή θηλής-όγκος ή δυσφορία στην περιοχή του μαστού.
   • Συνοδοί παράγοντες: σχέση με εμμηνορρυσία ή άλλη δραστηριότητα – πρόσφατος τραυματισμός του μαστού.

Tεχνική της αυτοεξέτασης-επισκόπιση-οδηγίες

Στάδιο 1^ο (θέση όρθια)

Η εξεταζόμενη στέκεται όρθια απέναντι από έναν καθρέφτη αρκετά μεγάλο, ώστε να διακρίνεται με ευχέρεια το στήθος της. Οφείλει να  παρατηρεί με προσοχή τον κάθε μαστό, ψάχνοντας για κάτι ασυνήθιστο: ασυμμετρία, εισολκή του δέρματος, ερυθρότητα, εξανθηματοειδή βλάβη ή έκκριση από τη θηλή.

Η εξεταζόμενη επαναλαμβάνει την επισκόπηση σταυρώνοντας τα δάκτυλά της και φέρνοντας τα χέρια της πίσω από το κεφάλι εφαρμόζοντας ελαφρά πίεση προς τα εμπρός.

Στην συνέχεια τελειώνει την επισκόπηση τοποθετώντας τα χέρια στη λεκάνη της, σκύβοντας ελαφρά προς τον καθρέφτη και φέρνοντας ώμους κι αγκώνες εμπρός. Ακολουθώντας τα βήματα αυτά θα αισθάνεται τους μυς του θώρακά της να σφίγγουν.

Ολοκληρώνεται το 1^ο στάδιο της εξέτασης πιέζοντας ελαφρά τη θηλή του μαστού μεταξύ αντίχειρα και δείκτη του χεριού της αντίθετης πλευράς, παρατηρώντας για πιθανή έκκριση από αυτή υγρού (γαλακτώδους, πυώδους, αιμορραγικού, ορώδους). Έλκεται η θηλή προς τα εμπρός κι εκτιμάται η ευχέρεια κινητικότητάς της, όπως κι ενδεχόμενη ευαισθησία της.

Στάδιο 2^ο (θέση ύπτια)

Ανωμαλίες στην αρχιτεκτονική του μαστού γίνονται πιο εύκολα αντιληπτές σε αυτή τη θέση, καθώς έτσι οι ιστοί απλώνονται στηριζόμενοι στο σκληρότερο θωρακικό τοίχωμα. Η εξεταζόμενη ξαπλώνει χαλαρή, φέρνοντας το χέρι πίσω από το κεφάλι, τοποθετώντας προηγουμένως ένα λεπτό μαξιλαράκι κάτω από τον εξεταζόμενο ώμο. Χρησιμοποιείται ως εργαλείο ψηλάφησης οι ράγες των 3 μεσαίων δακτύλων του χεριού της αντίθετης από την εξεταζόμενη πλευρά. Ψηλαφάται σχολαστικά ο μαστός σε όλη του την έκταση, ακολουθώντας στερεότυπη πορεία (κυκλική ή γραμμοειδή). Αναζητείται  κάποια διόγκωση.

Επισκόπηση: Με την ασθενή σε καθιστή θέση και τους βραχίονες να πέφτουν χαλαρά στα πλάγια, επισκοπείται κάθε μαστός ξεχωριστά και συγκρίνεται με τον ετερόπλευρο όσον αφορά στο μέγεθος, στη συμμετρία, στο περίγραμμα, στο χρώμα, στην υφή του δέρματος και στο σχήμα του φλεβικού δικτύου. Το δέρμα πρέπει να έχει λεία υφή και το περίγραμμα να είναι συνεχές. Η ύπαρξη εισολκών και βοθρίων, αντιπροσωπεύει τη συστολή του ινώδους ιστού που συνοδεύει το καρκίνωμα. Η εμφάνιση του δέρματος δίκην «φλοιού πορτοκαλιού» (peau d’orange) σηματοδοτεί την παρουσία οιδήματος στο μαστό το οποίο οφείλεται σε παρακώλυση της λεμφικής παροχετέυσεως και παρατηρείται σε προχωρημένο νεόπλασμα. Το δέρμα εμφανίζεται πεπαχυσμένο με διευρυμένους πόρους κι επίταση των γραμμώσεων του.

Το σχήμα του φλεβικού δικτύου πρέπει να είναι το ίδιο και στους δύο μαστούς. Το φλεβικό δικτυωτό πρέπει να είναι εμφανές αν και συνήθως είναι πολύ εμφανές και διατεταμένο μόνο στους μαστούς των εγκύων και των παχύσαρκων γυναικών. Αν το φαινόμενο αυτό είναι αμφοτερόπλευρο δε συντρέχει λόγος ανησυχίας.

Ψηλάφηση

Η εξεταζόμενη  θα πρέπει να είναι καθιστή σταυρώνοντας τα δάκτυλά της και φέρνοντας τα χέρια της πίσω από το κεφάλι εφαρμόζοντας ελαφρά πίεση προς τα εμπρός.

Η ψηλάφηση συνεχίζεται με την ασθενή σε ύπτια θέση, αφού της ζητηθεί να τοποθετήσει τον ένα βραχίονα πίσω από το κεφάλι της. Τοποθετείται ένα μικρό μαξιλάρι κάτω από τον αντίστοιχο ώμο, έτσι ώστε ο ιστός του μαστού να απλωθεί ομαλότερα προς το θωρακικό τοίχωμα. Αν τυχόν ψηλαφηθεί κάποιο οζίδιο σημειώνονται η θέση του, τα χαρακτηριστικά του, οι διαστάσεις του και η κινητικότητα του.

Η ψηλάφηση θα πρέπει να γίνεται σε όλα τα τεταρτημόρια των μαστών και να χρησιμοποιούνται οι ράγες των δακτύλων οι οποίες είναι πιο ευαίσθητες από τις κορυφές.

Η ψηλάφηση θα πρέπει να γίνεται συστηματικά, πιέζοντας απαλά αλλά σταθερά προς το θωρακικό τοίχωμα, στρέφοντας τα δάχτυλα κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού ή αντίστροφα.

Η ψηλάφηση αρχίζει από την κορυφή του μαστού αρχικά προς τα έξω και στη συνέχεια προς τα μέσα έως ότου ψηλαφηθεί ολόκληρος ο μαστός.

Σημαντικό είναι να συμπεριλαμβάνεται στην ψηλάφηση η ουρά του Spence, διότι οι περισσότερες κακοήθειες εμφανίζονται στο άνω έξω τεταρτημόριο του μαστού. Οι πρώιμες βλάβες μπορεί να είναι μικροσκοπικές και να ανιχνεύονται μόνο μετά από σχολαστική αντικειμενική εξέταση.

Θηλή

Η θηλή  ψηλαφάται και στους άνδρες και στις γυναίκες ασθενείς. Συμπιέζεται η θηλή ανάμεσα στο δείκτη και στον αντίχειρα και ελέγχεται η παρουσία εκκρίματος. Αν εμφανιστεί έκκριμα σημειώνεται το χρώμα του και προσδιορίζεται η προέλευση του κάνοντας μαλάξεις ακτινωτά γύρω από την άλω. Στη φάση αυτή μπορεί να ληφθεί επίχρισμα του εκκρίματος για κυτταρολογική εξέταση.

Λεμφαδένες

Για να ψηλαφηθεί η μασχαλιαία κοιλότητα, η εξεταζόμενη τοποθετείται σε καθιστή θέση με τους βραχίονες κεκαμμένους στους αγκώνες. Χρησιμοποιείται η παλαμιαία επιφάνεια των δακτύλων του κλινικού γιατρού για να ψηλαφήσει τη μασχαλιαία κοιλότητα πιέζοντας σταθερά προς τα επάνω. Στη συνέχεια μετακινούνται τα δάκτυλα προς τα κάτω, έτσι ώστε να διατρέξει απαλά τους μαλακούς ιστούς πάνω στο θωρακικό τοίχωμα και τους μύες της μασχάλης. Θα πρέπει στο τέλος ο γιατρός να είναι βέβαιος ότι έχουν ψηλαφηθεί όλες οι περιοχές της μασχάλης – η κορυφή, το κεντρικό ή μεσαίο τμήμα κατά μήκος του θωρακικού κλωβού, το πλάγιο τμήμα κατά μήκος  της άνω επιφάνειας του βραχίονα, το έσω τοίχωμα κατά μήκος των θωρακικών μυών και το οπίσθιο τοίχωμα κατά μήκος του ορίου της ωμοπλάτης.

 Θα πρέπει επίσης οι αδένες που ψηλαφώνται να περιγράφονται ανάλογα με την εντόπιση, το μέγεθος, το σχήμα, τη σύσταση, την ευαισθησία, την τυχόν σύμφυση τους με τους παρακείμενους ιστούς και τον αφορισμό των ορίων τους. Πρέπει επίσης να ψηλαφάται η υπερκλείδιος περιοχή για παρουσία διογκωμένων λεμφαδένων ( αδένες του Virchow).